Title: RA-I
Author: Piotr Araczewski
Last saved by: Marek Otreba
Company: UKE

DZC . WML . 5522 . _ _ _ _ . _ _ _ _ . _ | | | | -   -
SRA | miejscowość | | data

Prezes
Urzędu Komunikacji Elektronicznej

ul. Kasprzaka 18/20
01-211 Warszawa

WNIOSEK
o wymianę / duplikat^*) świadectwa (innego dokumentu) uprawniającego do obsługi urządzeń radiowych
w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej

WNIOSKODAWCA
Nazwisko | Imię
Nazwisko rodowe | Data urodzenia | PESEL
Miejsce urodzenia | Imię ojca
ADRES WNIOSKODAWCY
Województwo | Powiat | Gmina

Kod pocztowy
  -

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Telefon kontaktowy | e-mail
ADRES  DO  KORESPONDENCJI (jeśli inny od powyższego)

Kod pocztowy
  -

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

*) niepotrzebne skreślić

	………………………………………………………….
	(podpis wnioskodawcy )

Termin wystawienia świadectwa jest uzależniony od ilości składanych wniosków i może wynieść 2 miesiące. Świadectwo jest przesyłane przesyłką poleconą.

W przypadku wymiany, do wniosku należy dołączyć kopię dotychczas posiadanego dokumentu.

Opłata za wymianę świadectwa lub wydanie duplikatu świadectwa wynosi 15 zł
Opłatę za wymianę świadectwa lub wydanie duplikatu należy dokonać na poniższe konto (obowiązkowo wpisać tytuł wpłaty), dowód wpłaty należy dołączyć do wniosku:

Urząd Komunikacji Elektronicznej
ul. Kasprzaka 18/20
01-211 Warszawa
NBP O/O Warszawa
75 1010 1010 0060 4422 3100 0000